Endokrinologie

Kleinwuchs

Er besteht, wenn die Länge unterhalb der 3 % Perzentilen liegt und/oder ein deutliches Zurückbleiben der Längenentwicklung vorliegt. Die meisten betroffenen Kinder haben keinen behandelbaren Wachstumshormonmangel. Beim Wachstumshormonmangel finden sich erniedrigtes IGF (= insulinähnliche Wachstumsfaktoren), verzögertes Knochenalter, Zurückbleiben der Längenentwicklung und, therapieentscheidend, positive Provokationstests der Endokrinologie. Kinderärzt:innen ohne Teilgebiet „Endokrinologie“ dürfen keine Wachstumshormone verschreiben. Finden sich weitere Hormonauffälligkeiten, erfolgt ein MRT (Schädel mit Darstellung der Hypophyse). Die Wachstumshormontherapie wird oft sehr gut vertragen, die Kinder mit echtem Wachstumshormonmangel werden kräftiger und fühlen sich insgesamt besser. Die meisten Kinder mit Kleinwuchs ohne Wachstumshormonmangel haben kleine Eltern, etliche erhebliche psychosoziale Belastungen, manche eine chronische Krankheit wie Zöliakie oder Darmentzündungen. Ein Wachstumshormon könnte auch hier helfen – darf aber nicht verordnet werden. Man kann die Pubertät verzögern, um mehr Endlänge herzustellen. Dies ist teuer und umstritten, vor allem bei Jungen, da die späte Pubertät hier psychosoziale Nachteile zeigt. Im Rahmen der Diagnostik erfolgt auch eine Chromosomenanalyse um ein Turner-Syndrom nachzuweisen (ein X-Chromosom fehlt teilweise oder völlig, dadurch Kleinwuchs, Entwicklungsstörungen und fehlende Pubertätsentwicklung ohne Hormonsubstitution). Die frühe Diagnose dieser genetischen Krankheit ist wichtig, dann bestehen günstige Therapiemöglichkeiten. Bei Kleinwuchs mit verzögertem Knochenalter hofft man auf ein spätes Aufholwachstum, z. B. nach dem 18. Lebensjahr. Die Prognosen bezüglich Endlänge sind oft fehlerhaft. Psychologische Studien ergaben, dass kleine Frauen keine sozialen Nachteile verspüren, während kleine Männer erheblich leiden können bzw. diskriminiert werden.

Großwuchs

2 % der gesunden Bevölkerung liegen zwei Standardabweichungen über der Norm bezüglich der Körperlänge. Groß sein ist inzwischen für Frauen kein relevantes Problem mehr. Bei einem Diabetes der Mutter sind bereits die Neugeborenen sehr groß. Eine Reihe genetischer Krankheiten führt zu einem Großwuchs mit Beeinträchtigungen. Entsprechend erfolgt bei ausgeprägtem Großwuchs Diagnostik: Genetik und Chromosomen, Knochenalter, Aortenweite bei Marfan-Verdacht (angeborene Bindegewebsschwäche, typischerweise mit Erweiterung der Aortenwurzel), Wachstumshormon, Entwicklungstestung. Man kann eine vorgezogene Pubertät hormonell herstellen, um das Längenwachstum abzukürzen.

Diabetes insipidus (Vasopressinmangel)

Der Hormonmangel verursacht große Flüssigkeitsverluste. Die Kinder zeigen extreme Trink- und Urinmengen und gedeihen nicht. Viele Eltern fürchten diese Erkrankung, da ihr Kind vor allem nachts viel trinkt. Es gibt habituelle Vieltrinker:innen, die ihre Wasserflasche immer mit sich führen. Diagnostisch erfolgt stationär in der Klinik ein „Durstversuch“. Liegt die Blut-Osmolarität über 300 und die Urin-Osmolarität unter 300 könnte die Erkrankung bestehen. Verschiedene weitere Krankheiten verursachen große Trinkmengen, auch seltene Störungen der Nierenfunktion sind möglich.

Vorzeitige Pubertät

Bei Mädchen setzt sie vor dem achten Lebensjahr ein, bei Jungen vor dem neunten Lebensjahr. Das Knochenalter ist beschleunigt. Bei echter vorzeitiger Pubertät (Pubertas präcox) erfolgt umfangreiche endokrinologische Diagnostik. Gehäuft tritt sie bei Krankheiten und Behinderungen auf: Hydrocephalus (Wasserkopf mit Erweiterung der Räume für das Hirnwasser), Neurofibromatose (angeborene genetische Erkrankung mit gutartigen Hirntumoren), nach Encephalitis (Gehirnentzündung). Selten verursachen Hirntumore eine vorzeitige Pubertät.

Verzögerte Pubertät

Bei Mädchen setzt sie nach dem 13. Lebensjahr ein, bei Jungen nach dem 14. Lebensjahr. Meist ist sie konstitutionell oder familiär bedingt und ohne Krankheitswert, aber psychisch belastend. Erneut sollte das Knochenalter bestimmt werden. Typische Krankheiten mit verzögerter Pubertät sind Schilddrüsenunterfunktion, systemische Entzündungen, Magersucht, Diabetes, genetische bzw. chromosomale Krankheiten. Ausbleibende Pubertät bei Mädchen führt zur Diagnostik auf Turner-Syndrom. Die Mädchen sind klein, haben verschiedene Herzerkrankungen, Nierenveränderungen, erhöhte Häufigkeit von Schilddrüsenantikörpern, Zöliakie, Mittelohrentzündungen. Beweisend auf Turner-Syndrom ist die Chromosomenanalyse. Die Therapie mit Wachstumshormon sollte früh beginnen, Östrogen ab Pubertätsalter, günstige Entwicklung insbesondere auch der Geschlechtsidentität bei geeigneter Begleitung.

Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

Das Neugeborenenscreening auf angeborene Hypothyreose kann selten eine spätere Konstellation mit Hypothyreose übersehen. Ohne Therapie droht dann die rasche Beeinträchtigung der kognitiven Entwicklung. Neugeborene wirken initial munter, da noch das Schilddrüsenhormon von der Mutter vorhanden ist. Entwickelt sich im Säuglingsalter Untertemperatur, große Zunge, anhaltende Gelbsucht, dicker Bauch, große Fontanelle, langsamer Puls, dann sollte man an die Schilddrüse denken. Die Qualität der Thyreotropin- bzw. TSH-Bestimmung zum Ausschluss einer Schilddrüsenkrankheit wird öfters diskutiert, die Normalwerte bei Kindern sind strittig, die Methodik kann schwanken. (Thyreotropin ist ein Hormon, das die Schilddrüse zur Bildung von Schilddrüsenhormonen anregt.) Die schwerste Form der Unterfunktion entsteht durch ein weitgehendes Fehlen der Schilddrüse oder durch grundlegende Stoffwechselstörungen in der Hormonproduktion. Die Betroffenen sind klein, haben kurze Extremitäten, sind geistig behindert, verhaltensauffällig, haben eine tiefe Stimme.

Schilddrüsenfunktionsstörung durch Autoantikörper (Hashimoto-Thyreoiditis)

Es handelt sich um eine sehr häufige Krankheit: 2 % aller Schulkinder, 7 % der Jugendlichen, 30 % der Kinder mit Trisomie. Das Verhältnis von Mädchen zu Jungen beträgt 6:1. Manchmal findet sich eine vergrößerte Schilddrüse und ein verändertes Ultraschallbild. Die Versorgung mit Schilddrüsenhormon (FT3, FT4) ist trotz Autoantikörpern und leichter Schilddrüsenvergrößerung oft lange ausreichend und normal. Es ist strittig, ob und wann von außen Schilddrüsenhormon zugesetzt werden soll. Man spricht dann gerne von einer latenten Hypothyreose. Insbesondere falls die Werte des Steuerungshormons TSH noch im Normbereich und die Schilddrüsenhormone FT3 und FT4 im Rahmen liegen, wird die Substitution strittig. Durch die Schilddrüsenantikörper entsteht eine chronische Entzündung des Schilddrüsengewebes und droht schrittweise ein Rückgang der Hormonproduktion in der Schilddrüse. Zuletzt müssen die Schilddrüsenhormone regelhaft mittels Tabletten ersetzt werden. Je nach Antikörper droht eine erhebliche Vergrößerung des Organs, selten auch eine Hormonüberproduktion. Verschiedene weitere Störungen werden inzwischen mit Schilddrüsenantikörpern in Verbindung gebracht. Besonders schwer verläuft eine zerebrale Funktionsstörung mit und ohne Psychose; hoch dosiert hilft Cortison. Bekannt sind weiterhin Haarausfall, Pigmentstörungen (Vitiligo), weitere Autoimmunkrankheiten (Diabetes) und kurzfristige Schilddrüsenfunktionsstörungen bei Neugeborenen von Müttern mit Hashimoto.

Hyperthyreose (Morbus Basedow)

Durch Autoantikörper ausgelöste Überfunktion der Schilddrüse mit unterdrücktem TSH und weit überhöhten Schilddrüsenhormonen: Typisch sind die Augenveränderungen mit „Glupschaugen“ (Exophthalmus). Die Betroffenen wirken dauernd erschöpft und unruhig, nicht leistungsfähig, schlaflos, schneller Puls, Gewichtsabnahme und Zittern. Meist werden die Symptome als Anorexie (Magersucht), ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung), Fatigue-Syndrom (andauernder Erschöpfungsszustand) oder Depression missverstanden. Wahrscheinlich kann schwerer psychischer Stress einen Morbus Basedow auslösen. Die Krankheit kann lebensbedrohlich werden (thyreotoxische Krise). Therapeutisch gibt es Thyreostatika und im Verlauf ggf. Schilddrüsenhormon, manchmal wird die Schilddrüsenentfernung nötig. Selten können Neugeborene eine Schilddrüsenüberfunktion zeigen, die Mutter hat dann meist Antikörper bzw. einen Morbus Basedow. Die Herzfrequenz dieser Kinder ist erhöht, die Symptome können rasch zurückgehen, müssen aber nicht.

Schilddrüsenvergrößerung bei Jodmangel (Jodmangelstruma)

Der Bedarf pro Tag an Jodid liegt ungefähr bei 100 Mikrogramm bei Kindern, 200 bei Schwangeren und 300 bei stillenden Müttern. Jodiertes Speisesalz hat weltweit dem Jodmangel abgeholfen und vielen Kindern zu einer gesunden Entwicklung verholfen. Selen und Eisenmangel beeinträchtigen den Jodhaushalt. Die Medikation mittels Jodetten à 100 Mikrogramm ist ausreichend. Bei Schilddrüsenvergrößerung ohne eindeutige Hormonstörung wird gerne ein Behandlungsversuch mit Jodetten unternommen.

Nebenniereninsuffizienz

Viele Menschen kennen die Nebennieren als Produktionsort des Stresshormons Cortisol. Kommt es durch Blutung, Infektion, Antikörper, Ausfall von Steuerungshormonen oder Genetik zur Nebenniereninsuffizienz, laufen die Kinder Gefahr, neben weiteren Symptomen auf Stress nicht mehr adäquat reagieren zu können. Bekannt ist die Neigung zur Ohnmacht, niedriger Blutdruck, geringe Belastbarkeit, depressive Symptome, weiterhin die Tendenz zur Unterzuckerung und Ketonämie (unvollständiger Abbau von Fetten bei Kohlehydratmangel), Erbrechen und Gewichtsverlust, zuletzt Bewusstlosigkeit und Lebensgefahr. Die frühen Symptome der Addisonkrise (akute Nebenniereninsuffizienz) finden sich ganz ähnlich bei Jugendlichen mit vasovagalen Synkopen (Kreislaufstörungen mit häufiger Ohnmacht durch ein übererregbares vegetatives Nervensystem).

Im Labor findet sich bei Nebenniereninsuffizienz ein Natriummangel und ein erhöhtes Kalium, weil in der Nebenniere weitere Hormone produziert werden (Mineralocorticoide). Diagnostisch entscheidend ist das stark erniedrigte Cortisol in Blut oder 24-h-Urin. Bedeutend für die Begleitung von Kindern mit Nebenniereninsuffizienz ist die Tatsache, dass eine Addisonkrise (akute Nebenniereninsuffizienz), sich plötzlich entwickelt, z. B. bei Infekt, und sehr bedrohlich wird, auch weil man nicht daran denkt.

Falls mehrere Monate Cortison gegeben wird, kann sich nach Absetzen des Cortisons eine Addisonkrise entwickeln, weil die körpereigene Cortisonproduktion nicht zeitgerecht wieder angestoßen wird. Es ist auch diesem Umstand zu verdanken, dass Cortison dermaßen gefürchtet und gemieden wird. Jeder Beipackzettel eines Kortison-haltigen Medikaments berichtet zu Recht vom Risiko einer Addisonkrise. Kinder und Jugendliche mit Addisonkrise wirken panisch oder verärgert und konnten trotz guter Schulung ihre Situation selbst nicht mehr einordnen.

Cushing-Syndrom (Cortisolüberschuss)

Erhöhte Cortisolspiegel im Blut führen zu Übergewicht, erhöhtem Blutdruck, erhöhtem Blutzucker, Knochenentkalkung, Muskelschwäche, vegetativer Labilität, Kleinwuchs und Infektanfälligkeit. Selten sind körpereigene Ursachen dafür verantwortlich wie Regulationsstörungen oder autonome Überproduktion, meist sind es hohe Cortisongaben aus verschiedenen medizinischen Gründen.

Brustvergrößerung bei Jungen (Gynäkomastie)

70 % der Jungen zeigen in der frühen Pubertät eine Brustvergrößerung, meist um das 14. Lebensjahr. Die Östrogen- und Androgenspiegel von Jungen mit und ohne Brustdrüsenvergrößerung sind gleich. Grund sind nicht hormonelle Störungen, sondern eine besondere Empfindlichkeit des Brustdrüsengewebes. Die Brustvergrößerung geht binnen Monaten oder spätestens nach zwei Jahren wieder zurück. Selten sind chromosomale Störungen ursächlich, selten Störungen von Schilddrüsen und Sexualhormonen. Operieren kann man, falls keine Besserung nach zwei Jahren eintritt und in ausgeprägten Fällen, das kosmetische Ergebnis ist gut. Der Leidensdruck der Jugendlichen ist hoch.

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Definition Zuckerkrankheit: Nüchternblutzucker über 126 mg %, Zwei-Stunden-Wert des Glucosetoleranztests über 200 mg %, HbA1c-Wert (Langzeitzucker) über 6,5 %.

Stressbedingte Hyperglykämie: Bei starkem Stress oder hoch fieberhafter Infektion ist die Blutglucose erhöht, ebenso die Uringlucose, aber das HbA1c nicht. Glucose im Urinstix (U-Stix) während einer Infektion sichert nicht den Diabetes, auch kein leicht erhöhter Blutglucosewert.

Typ-I-Diabetes entsteht durch einen Insulinmangel (immunologisch bedingter Inselzellschaden der Bauchspeicheldrüse durch Inselzellantikörper), Typ-I-Diabetes ist die häufigste endokrinologische Krankheit im Kindesalter (0,4 %) und nimmt an Häufigkeit zu. Betroffene Kinder sind akut krank, der Diabetes bleibt nicht unentdeckt. Ursachen sind Genetik, Umwelt, Infektionen (Enteroviren), Mikrobiom des Darms, psychischer Stress. Theoretisch ist eine Antikörperdiagnostik bereits vor Ausbruch der Krankheit möglich, doch fehlt die zuverlässige Vermeidungsstrategie des drohenden Typ-I-Diabetes.

Die Erstmanifestation eines Typ-I-Diabetes ist eine schwere Erkrankung im Sinne einer akuten Stoffwechselentgleisung. Glucose kann wegen Insulinmangel nicht in die Zellen, geht massiv verloren, schwemmt Flüssigkeit und Elektrolyte aus, macht Entwässerung mit Gewichtsverlust und Austrocknung. Die Zellen leiden unter Glucose-, also Energiemangel; Verluste an Phosphat und Kalium entstehen. Das Gehirn kann ohne ausreichend Glucose nicht arbeiten, es kommt zur Bewusstseinsstörung bis zum Koma mit Hirnödem. Fett wird abgebaut, um über Ketonkörper die Versorgung mit Energie zu sichern. Ketonkörper verschieben den Blut-pH-Wert ins Saure, eine stark erhöhte Atemfrequenz wird erforderlich. Binnen weniger Tage werden die Kinder schwer krank. Bei Austrocknung, Erbrechen und reduziertem Befinden lohnt eine Urinkontrolle auf Glucose und Ketonkörper (Urin-Stix mit neun Komponenten: Combur-9). Die Erstmanifestation kann kompliziert verlaufen und erfordert eventuell die Intensivstation; es können schwere Komplikationen auftreten.

Die Diabetestherapie hat sich stark gewandelt durch moderne Blutzuckermessysteme, neue Insuline und den frühen Einsatz von Insulinpumpen. Diese können entsprechend den gespeicherten Patient:innenerfordernissen im geschlossenen System die richtige Insulinmenge nach Blutzuckerwert errechnen und abgeben. Der Glucosesensor und die Insulinpumpe kommunizieren dabei direkt miteinander. Bereits jetzt übertreffen diese Systeme die Kalkulationen auch erfahrener Diabetiker:innen qualitativ mit weniger Unterzuckerungsrisiko. Wichtig bleibt die richtige Ernährung und erhofft wird die frühe Übernahme der Diabetessteuerung durch das betroffene Kind. Dafür sind Schulungen nötig.

Der Typ-I-Diabetes bleibt eine lebenslange Erkrankung mit täglicher Therapie, hohen Anforderungen an Kind und Familie, psychischen Belastungen und Alltagseinschränkungen. Nur eine gute Einstellung des Blutzuckers reduziert und verzögert Komplikationen und Zweitkrankheiten. Deshalb werden operative Verfahren entwickelt, um Inselzellen oder Pankreasteile zu implantieren.

Typ-II-Diabetes entsteht durch Insulinresistenz (in Fett, Muskel und Leber) und eine Erschöpfung der stark erhöhten Insulinproduktion. Früher nannte sich der Typ-II-Diabetes auch Altersdiabetes. Die Häufigkeit nimmt bei jungen Menschen inzwischen stark zu und übersteigt in manchen Populationen von Kindern und Jugendlichen den Typ-I-Diabetes. Gründe sind Übergewicht, ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel, aber auch Umweltverschmutzung, Armut, Stress und genetische Gründe.

Betroffene Kinder können länger unentdeckt bleiben, darum empfiehlt man Screeningprogramme für Kinder mit genetischer Belastung, Übergewicht, hohem Blutdruck und Fettstoffwechselstörung (Labor, Blutdruckmessung). Bei beginnendem Diabetes II empfiehlt sich eine grundlegende Veränderung des Lebensstils, bessere Ernährung, mehr Bewegung, Gewichtsabnahme und Metformin als Medikament. Die Erfolge guter Programme sind ausgezeichnet, fehlen aber für Kinder und Jugendliche oft flächendeckend, weshalb der tatsächliche Verlauf bei den meisten Typ-II-Diabetespatient:innen weiterhin frustrierend ist: Der Diabetes verschlechtert sich und Komplikationen treten hinzu (Nieren, Augen, Gefäße, Herz, Blutdruck).